AS Manager - Fiche Adhérent

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Personne(s) à prévenir en cas d'urgence :

Attestation de paiement Corriger la fiche Gestion des adhérents Se déconnecter

Nom :	Nom :
Prénom :	Prénom :
Genre :	Genre :
Date de naissance :	Date de naissance :
Adresse :	Adresse :
Ville :	Ville :
E-mail :	E-Mails :
E-mail secondaire :
Téléphone 1 :	Téléphones :
Téléphone 2 :

Contact(s) en cas d'urgence
Personne 1 :	En cas d'urgence :
Téléphone :
Personne 2 :
Téléphone :

Photo pour le trombinoscope
Trombinoscope : Sélectionner une image

Les champs obligatoires sont marqués d'un trait rouge.

Affilié à la FFAM via un autre club ?
Si oui, numéro de licence :

Bénéficiaire de l'assurance décès FFAM (personne différente de l'adhérent) :
Nom, prénom et date de naissance :

CHOIX *	J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé.
	je fournis un certificat médical : Téléverser le CMNCI (Si vous ne pouvez pas le numériser, transmettez la feuille avec votre dossier)

* Je reconnais avoir pris connaissance des statuts de l'association.

* Je m'engage à respecter le règlement intérieur.

* Je reconnais avoir été informé de mes obligations concernant la règlementation FFAM en particulier sur la formation et l’enregistrement des modèles.

Message optionnel à destination de l'association :

Je refuse la publication de mon image, notamment sur le site Internet de l'association.

Après confirmation, vous recevrez un mail vous permettant d'imprimer la feuille d'inscription à nous faire parvenir signée et accompagnée de votre règlement (privilégiez le virement svp).

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