AS Manager - Fiche Adhérent

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Personne(s) à prévenir en cas d'urgence :

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Contact(s) en cas d'urgence
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Photo pour le trombinoscope
Trombinoscope : Sélectionner une image

Les champs obligatoires sont marqués d'un trait rouge.
Ajoutez si possible un numéro de téléphone, mobile de préférence.
L'inscription ne sera acquise qu'à réception du dossier complet.
Pour toute question, vous pouvez contacter l'association.
Par mail : couriraromille@gmail.com
Sur Internet : couriraromille.com

Je souhaite pratiquer la PPG

CHOIX *	J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé.
	je fournis un certificat médical : Téléverser le CMNCI (Si vous ne pouvez pas le numériser, transmettez la feuille avec votre dossier) Cotisation annuelle : 40 € (PPG comprise)

Si l’adhérent nommé ci-dessus possède déjà une carte ASR ( saison 2023-2024 ) via une autre activité, veuillez préciser le nom de celle-ci :

Et déduisez 10 € du coût de l'inscription.

Message optionnel à destination de l'association :

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(Paiement en ligne possible)