AS Manager - Fiche Adhérent

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Personne(s) à prévenir en cas d'urgence :

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Nom :	Nom :
Prénom :	Prénom :
Genre :	Genre :
Date de naissance :	Date de naissance :
Adresse :	Adresse :
Ville :	Ville :
E-mail :	E-Mails :
E-mail secondaire :
Téléphone 1 :	Téléphones :
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Contact(s) en cas d'urgence
Personne 1 :	En cas d'urgence :
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Personne 2 :
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Photo pour le trombinoscope
Trombinoscope : Sélectionner une image

Les champs obligatoires sont marqués d'un trait rouge.
Ajoutez si possible un numéro de téléphone, mobile de préférence.
L'inscription ne sera acquise qu'à réception du paiement et du certificat médical
et dans la limite des places disponibles.

Choix des activités (vous pouvez en cocher plusieurs) :

ACTIVITÉS PROPOSÉES		ADHÉSIONS
Ecole Multisports 6 - 7 ans	Vendredi : 17h - 18h	90 €
Ecole Multisports 8 - 10 ans	Vendredi : 18h - 19h
KID'SPORT 4 - 5 ans	Mercredi : 10h - 11h
KID'SPORT 4 - 5 ans	Mercredi : 11h - 12h
ZAPSPORTS 11 - 14 ans	Jeudi : 17h - 18h	50 €
L'adhésion à l'Association Sportive de Romillé (10 €) est incluse dans ces tarifs

Pour toute question, vous pouvez contacter l'association.
Par mail : contact@asromille.fr
Par téléphone : 02 99 68 25 77

Veuillez consulter le questionnaire de santé.

J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions
OU BIEN

je fournis un certificat médical : Téléverser le CMNCI

Si l’adhérent nommé ci-dessus possède déjà une carte ASR ( saison 2023-2024 ) via une autre
activité sportive, veuillez préciser le nom de celle-ci :

Et déduisez 10 € du coût de l'inscription.

* Le représentant légal déclare avoir pris connaissance du fonctionnement du Pôle Éducation Populaire.

J'autorise la publication des photos prises pendant les séances.

Message optionnel à destination de l'association :

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